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kaiyun·开云

法院查明，2020年4月，李某向某保险公司投保重大疾病保险，保险条款约定：“若被保险人因意外伤害事故或等待期后首次发病并经我们指定的医院确诊初次患符合本合同重大疾病定义的疾病，则我们按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金，并豁免本合同缴费期间内的自重大疾病首次确诊日以后本合同的各期保险费，本合同继续有效。”同时，保险条款以脚注的方式对“发病”注释为：“出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。”

李某按期支付了保费。2023年9月，李某因“肺部阴影”入院，后诊断为“右肺下叶恶性肿瘤”，李某遂申请理赔。某保险公司认为，李某曾在2019年、2020年多次被检查出有“右肺结节”，“右肺结节”已经提示肿瘤可能性，且李某有规律地进行复查，显然也清晰知晓身患恶性肿瘤的可能性，因此，李某在投保前检查出肺部结节应为其“首次发病”，故李某本次出险情形不符合保险条款的约定，遂拒绝理赔。李某诉至法院。

某保险公司认为，李某检查出肺部结节的时间即为“首次发病”，双方对于“首次发病”存在两种以上理解。因案涉合同系采用某保险公司提供的格式合同，对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人的解释，故“首次发病”应理解为首次出现“符合本合同重大疾病定义的疾病”，诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”。